LAA vs LAMal: qui paie quoi en cas d’accident d’un employé en Suisse?

Un accident d’un collaborateur déclenche la même chaîne de questions dans toutes les PME: qui doit être annoncé, à qui, et quel assureur paiera les soins et la perte de gain? Quand la réponse est floue, le dossier s’allonge: factures qui se croisent, délais, discussions «accident ou maladie», et parfois des frais à charge de l’employé alors que le cas aurait dû passer en LAA.

Promesse de lecture: à la fin, vous saurez trancher «LAA ou LAMal» avec une grille simple, documenter la décision, et mettre en place un suivi qui tient la route pour la direction, la finance et les RH.

LAA vs LAMal: comprendre la logique, avant de parler de sinistre

Ce que couvre la LAA côté employeur (AAP et AANP)

La LAA est l’assurance-accidents obligatoire pour les salariés en Suisse. L’employeur assure les collaborateurs contre les accidents et les maladies professionnelles. Si une personne travaille au moins 8 heures par semaine pour le même employeur, elle est aussi assurée contre les accidents non professionnels (loisirs).

Dans une PME, cela se traduit par deux périmètres de couverture à piloter:

• AAP (accidents professionnels): pour tous les salariés.

• AANP (accidents non professionnels): uniquement si le seuil des 8 heures par semaine est atteint chez le même employeur.

Côté financement, retenez l’angle «décision et traçabilité»: les primes AAP sont à la charge de l’employeur, les primes AANP sont en principe à la charge de l’employé (même si l’employeur verse l’ensemble des primes et procède ensuite aux retenues salariales selon le modèle prévu).

Ce que couvre la LAMal (et quand elle devient payeur accident)

La LAMal est un filet de sécurité pour les traitements médicaux. Elle intervient aussi en cas d’accident lorsque aucune assurance-accidents ne prend en charge le cas.

Point clé: un collaborateur entièrement couvert pour le risque accident via la LAA (accidents professionnels et non professionnels) peut demander à sa caisse-maladie de suspendre la couverture accident dans l’assurance de base. La suspension prend effet au plus tôt le premier jour du mois suivant la demande.

À l’inverse, si la personne n’est pas assurée LAA pour les accidents non professionnels (par exemple parce qu’elle travaille moins de 8 heures par semaine), elle doit conserver la couverture accident dans sa LAMal.

Qui paie quoi? Un arbre de décision en cinq questions

L’objectif est de décider vite, puis de pouvoir expliquer et prouver la décision. Voici une grille robuste.

Question 1: parle-t-on bien d’un accident au sens des assurances sociales?

La définition de référence (art. 4 LPGA) décrit un accident comme une atteinte dommageable, soudaine et involontaire, due à une cause extérieure extraordinaire, qui compromet la santé ou entraîne la mort.

En pratique, si un élément manque, l’événement peut être requalifié comme maladie, avec un basculement des règles de prise en charge. C’est l’une des causes fréquentes de refus côté assurance-accidents.

Question 2: la personne est-elle assurée LAA au moment des faits?

La couverture LAA commence dès le début du rapport de travail (ou du droit au salaire), et au plus tard dès que la personne prend le chemin pour se rendre au travail.

Question 3: seuil des 8 heures atteint ou non?

• Au moins 8 heures par semaine chez le même employeur: couverture AAP + AANP. [1][3]

• Moins de 8 heures par semaine: pas de couverture AANP; la personne doit être couverte pour les accidents de loisirs via sa LAMal.

Exception à connaître et à documenter: pour une personne à moins de 8 heures, les accidents sur le trajet domicile-travail le plus court sont assurés au titre de l’AAP.

Question 4: où se situe l’accident (travail, trajet, loisirs)?

Repères utiles:

• Accident professionnel: pendant une activité exécutée sur ordre de l’employeur ou dans son intérêt; et aussi, dans certaines situations, pendant des interruptions, avant ou après le travail si la personne se trouve légitimement sur le lieu de travail ou dans la zone de danger liée à l’activité.

• Accident non professionnel: tout ce qui n’entre pas dans la catégorie «professionnel», pour les personnes couvertes AANP.

Question 5: la couverture est-elle encore active (fin de contrat, pause, chômage)?

La LAA ne s’arrête pas immédiatement à la fin du contrat. Elle cesse à la fin du 31e jour qui suit la fin du droit au demi-salaire au moins. Pour éviter une lacune, l’assurance par convention peut prolonger la couverture des accidents non professionnels jusqu’à 6 mois au plus.

Tableau de repérage rapide (sans cas particuliers)

Situation	Payeur principal	Décision de pilotage
Accident pendant le travail ou dans l’intérêt de l’employeur	LAA (AAP)	Déclarer à l’assureur-accidents de l’employeur.
Accident sur le trajet, collaborateur au moins 8 h/semaine	LAA (AANP)	Qualifier le trajet et ouvrir le dossier LAA.
Accident sur le trajet, collaborateur moins de 8 h/semaine	LAA (AAP, exception trajet)	Vérifier le statut «moins de 8 h» et documenter l’itinéraire.
Accident de loisirs, collaborateur au moins 8 h/semaine	LAA (AANP)	Confirmer la couverture AANP.
Accident de loisirs, collaborateur moins de 8 h/semaine	LAMal (accident inclus)	S’assurer que la couverture accident n’est pas suspendue en LAMal.
Accident après la fin de couverture LAA, sans prolongation	LAMal (si accident inclus)	Anticiper la transition (assurance par convention ou réactivation LAMal).

Base de ces repères: seuil des 8 heures, exception trajet pour moins de 8 heures, et règles de début/fin de couverture.

Mini-cas pratique 1: chute dans les locaux, arrêt de travail

Situation: un collaborateur se blesse dans l’escalier de l’entreprise pendant sa journée de travail.

Décision: cas à annoncer à l’assurance-accidents LAA de l’employeur (AAP).

À documenter: faits, témoins si utiles, certificat médical, dates d’incapacité et de reprise.

Mini-cas pratique 2: employée à temps très partiel, accident sur le trajet

Situation: une employée travaille moins de 8 heures par semaine. Elle chute sur le trajet le plus direct domicile-travail.

Décision: l’accident de trajet est couvert par l’AAP (exception). Ses accidents de loisirs restent hors AANP, donc la couverture accident doit rester active en LAMal.

Prestations et coûts: ce que la différence change vraiment

Soins médicaux: participation aux coûts ou non

En LAA, l’assureur-accidents prend en charge les frais de traitement et, contrairement à l’assurance-maladie, il n’y a pas de franchise ni de quote-part à charge de l’assuré.

En LAMal, si l’assureur-maladie est payeur accident, les prestations sont soumises à la participation aux coûts: quote-part de 10% (au-delà de la franchise) et contribution de 15 francs par jour en cas de séjour hospitalier, selon les règles LAMal.

Pour un dirigeant ou un CFO, la conséquence est très concrète: bien orienter le cas réduit les frictions internes et évite des discussions ultérieures sur des frais qui auraient pu être évités.

Perte de gain: la LAA intègre une indemnité journalière

En cas d’incapacité de travail suite à un accident, la LAA prévoit une indemnité journalière versée pour tous les jours à partir du 3e jour qui suit celui de l’accident. En cas d’incapacité totale, elle correspond à 80% du gain assuré.

Côté LAMal, l’assurance obligatoire des soins ne vise pas à remplacer un revenu. Il existe une assurance facultative d’indemnités journalières (distincte), qui peut couvrir des pertes temporaires de salaire en cas d’incapacité de travail, mais ce n’est pas automatique et cela se pilote comme une décision de couverture.

Encadré: Ce qu’il faut documenter

• Heures hebdomadaires chez vous (repère 8 h) et date de début du rapport de travail.

• Coordonnées et périmètre de votre assureur-accidents (AAP/AANP).

• Si la personne est à moins de 8 h: vérifier que la couverture accident n’est pas suspendue en LAMal.

• Description factuelle: date, heure, lieu, activité, circonstances, témoins si pertinents.

• Pour un trajet: itinéraire habituel, motif, et cohérence avec «trajet le plus direct» si applicable.

• Certificats médicaux, dates d’incapacité et de reprise.

• Éléments nécessaires au calcul de la perte de gain (à transmettre de manière proportionnée).

• Journal des échanges et décisions (qui, quand, quoi).

Repères et check-list pour dirigeants, CFO et RH

Piloter: cartographier vos zones de risque

Une PME gagne du temps quand elle sait où la confusion se répète:

• Temps partiels sous le seuil des 8 heures.

• Variations d’horaires (passage au-dessus ou au-dessous du seuil).

• Accidents de trajet.

• Fin de contrat et transitions (délai de 31 jours, éventuelle prolongation).

Documenter: formaliser une règle interne «une page»

Objectif: rendre la décision reproductible.

• Règle de qualification: accident ou maladie, professionnel ou non professionnel, seuil des 8 heures.

• Règle de transition: fin de contrat, délai de 31 jours, option de prolongation.

• Règle «temps partiel»: pas de suspension LAMal accident si la personne n’a pas l’AANP.

Suivre: traiter l’accident comme un processus

• Piloter: ouvrir le dossier, qualifier, annoncer.

• Documenter: collecter les pièces minimales, tracer les décisions.

• Suivre: suivre l’incapacité de travail, les reprises, et la cohérence paie/facturation.

Erreurs fréquentes et comment les éviter

1. Suspendre la couverture accident LAMal pour un temps partiel inférieur à 8 h

Risque: lacune de couverture pour les accidents de loisirs.

Parade: contrôle systématique du seuil avant toute suspension.

2. Mal qualifier un accident de trajet

Risque: orientation au mauvais régime (AAP vs AANP) selon le seuil.

Parade: documenter heures hebdomadaires et itinéraire dès l’ouverture du dossier.

3. Oublier la fin de couverture et le délai de 31 jours

Risque: accident après la fin de couverture LAA, sans relais.

Parade: offboarding RH avec rappel des options (prolongation par convention ou réactivation LAMal).

4. Sous-documenter les faits

Risque: requalification accident vs maladie, et allers-retours entre assureurs.

Parade: standardiser une collecte factuelle immédiate.

5. Minimiser l’impact «participation aux coûts»

Risque: franchise, quote-part ou contribution hospitalière en LAMal alors que le cas relève de la LAA.

Parade: expliquer au collaborateur le régime retenu et pourquoi.

Questions à poser à son assureur ou courtier

1. Quelle est notre couverture AAP/AANP exacte (y compris pour les temps partiels)?

2. Quels documents et quel délai recommandez-vous pour une déclaration d’accident?

3. Comment qualifiez-vous les accidents de trajet selon le seuil des 8 heures?

4. Quelles sont les causes typiques de refus ou de requalification, et comment les prévenir?

5. Comment coordonner l’indemnité journalière avec notre paie et la gestion des absences?

6. Quelle procédure conseillez-vous pour les fins de contrat (délai de 31 jours, prolongation)?

7. Quelles informations transmettre aux collaborateurs sur la suspension LAMal accident?

8. Quels cas doivent basculer en LAMal et comment éviter les doubles annonces?

9. Quels indicateurs de suivi (délais, reprises, récurrences) recommandez-vous?

10. Pouvez-vous relire notre règle interne «une page» et valider sa cohérence?

Conclusion

LAA vs LAMal se pilote mieux quand on applique une grille stable (seuil des 8 heures, accident professionnel ou non, règles de transition), qu’on documente les faits, et qu’on suit le dossier jusqu’à la reprise. Prochaine étape utile: auditer votre portefeuille et votre process sinistres pour verrouiller les points sensibles (temps partiels, trajets, sorties).