LAA : qu’est-ce qu’une maladie professionnelle, qui intervient? Quelles sont les couvertures et exclusions?

Introduction

En PME, une suspicion de maladie professionnelle crée souvent une zone grise: est-ce “la maladie” (assurance-maladie), est-ce “le travail” (assurance-accidents), qui paie, qui décide, et que faut-il prouver? La réponse n’est pas intuitive. Sous LAA, une maladie professionnelle n’est pas une maladie “survenue au travail”, mais une maladie qui répond à des critères de causalité précis et documentables.

À la fin de cet article, vous saurez décider et agir: quel assureur intervient, quelles prestations sont en jeu, quelles exclusions sont fréquentes, et comment structurer un dossier robuste avec une méthode simple “piloter, documenter, suivre”.

1. Maladie professionnelle LAA: définition et critères de reconnaissance

1.1 Le principe: c’est l’assurance-accidents qui qualifie la cause professionnelle

La Suva rappelle un point clé de gouvernance: l’assurance-accidents est compétente pour évaluer la cause professionnelle d’une maladie. Si la maladie professionnelle est reconnue, l’assurance-accidents prend en charge non seulement les coûts du traitement, mais aussi les indemnités journalières et, le cas échéant, des rentes et indemnités.  

Conséquence PME: la première décision n’est pas “quel médecin”, mais “quel canal assurantiel” et “quel dossier”.

1.2 Deux portes d’entrée: liste (OLAA) et clause générale (art. 9 al. 2 LAA)

Pour comprendre la logique, retenez qu’il existe deux voies de reconnaissance:

• Maladies dues à des substances nocives ou à certains travaux, avec une liste établie au niveau de l’ordonnance. La Suva et les sources de coordination sécurité au travail renvoient à ce cadre LAA/OLAA.  

• Autres maladies: la Commission fédérale de coordination pour la sécurité au travail (CFST) rappelle la règle de l’art. 9 al. 2 LAA: sont aussi réputées maladies professionnelles les autres maladies dont il est prouvé qu’elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l’exercice de l’activité professionnelle.  

1.3 Le point technique qui fait basculer un dossier: la causalité “prépondérante”

Une publication médicale de la Suva (distinction accident LAA / maladie LAMal) précise comment la causalité est appréciée dans la pratique et cite le Tribunal fédéral: une causalité “prépondérante” n’existe que lorsque les facteurs professionnels pèsent plus que toutes les autres causes participantes, donc plus de 50% dans l’ensemble du spectre des causes.  

Pour une PME, cela se traduit par une exigence concrète: documenter l’exposition et l’historique de travail de façon exploitable, pas seulement décrire des symptômes.

2. Qui intervient et qui paie: rôles de l’employeur, de l’assureur-accidents et de la LAMal

2.1 LAA: obligation d’assurance et responsabilités employeur

La Suva rappelle que, conformément à la LAA, tous les travailleurs en Suisse sont assurés à titre obligatoire par leur employeur contre les accidents et les maladies professionnelles.  

Le Portail PME (admin.ch) rappelle le cadre LAA/OLAA et l’obligation d’assurer les employés (au minimum pour les accidents professionnels) et les logiques de primes et de couverture.  

Repère de gouvernance: même si la maladie “se construit” sur des mois, le dispositif d’assurance, lui, doit être en place en continu (affiliation correcte, assureur compétent, process interne).

2.2 L’assureur-accidents: chef d’orchestre de la décision de reconnaissance

C’est l’assureur-accidents qui instruit: collecte d’éléments médicaux, analyse de l’exposition, et décision de reconnaissance. La Suva souligne aussi que de nombreux cas ne sont pas déclarés, alors que la déclaration à l’assurance-accidents est importante pour éviter que les coûts de traitement ne soient supportés par l’assurance-maladie.  

Décision RH: mettre un “point d’entrée” unique (souvent RH/gestion de sinistres) et éviter les déclarations fragmentées.

2.3 Et la LAMal dans tout ça? Coordination et risques de bascule

Quand la maladie professionnelle n’est pas reconnue, le cas retombe typiquement dans le circuit maladie (LAMal), avec une logique de prestations différente. La Suva insiste justement sur la distinction LAA/LAMal et l’évaluation de la cause professionnelle.  

Pilotage PME: prévoir un scénario “reconnu” et un scénario “non reconnu”, sans attendre la décision finale pour organiser la continuité RH (certificats, adaptations de poste, suivi de l’absence).

3. Couvertures LAA en cas de maladie professionnelle: ce qui est en jeu pour l’entreprise

3.1 Prestations typiques: soins, perte de gain, rentes (sans promettre de montants)

Le Portail PME résume que l’assurance-accidents couvre les frais médicaux dus à un accident et, plus largement sous LAA, la réparation des atteintes sanitaires et financières en cas d’accident ou de maladie professionnelle.  

La Suva précise, pour la maladie professionnelle reconnue, la prise en charge des coûts de traitement, indemnités journalières et éventuelles rentes/indemnités.  

Gouvernance: l’impact principal pour la PME est la continuité de salaire/indemnisation et la stabilité du dossier (moins de va-et-vient entre assureurs).

3.2 Prévention et “dossier d’exposition”: un actif de pilotage

Le SECO rappelle que la prévention des accidents et des maladies professionnelles est réglée par la LAA et par l’ordonnance sur la prévention des accidents et des maladies professionnelles (OPA).  

Traduction PME: la prévention n’est pas seulement une obligation, c’est aussi une capacité probatoire. Un inventaire des risques, des fiches de poste et un suivi des expositions peuvent devenir décisifs quand un cas se discute.

4. Exclusions et motifs de refus: comprendre les zones de fragilité

4.1 Le refus le plus fréquent: causalité insuffisante ou non documentée

Le cœur de l’exclusion n’est pas “la maladie”, mais l’absence de preuve du lien professionnel selon les critères LAA. La CFST rappelle l’exigence d’une causalité exclusive ou nettement prépondérante pour les maladies hors liste (art. 9 al. 2 LAA).  

Et la Suva explicite le seuil d’appréciation de la causalité prépondérante tel que discuté par le Tribunal fédéral (plus de 50% dans l’ensemble des causes).  

4.2 Confusion “maladie au travail” vs “maladie professionnelle”

Une maladie qui se manifeste au travail (fatigue, douleurs, troubles) n’est pas automatiquement professionnelle. Sans exposition prouvable ou sans éléments suffisants, le dossier reste une maladie au sens commun, traitée hors reconnaissance LAA.

4.3 Erreur de canal: déclarer trop tard ou au mauvais interlocuteur

La Suva indique que l’assurance-accidents est compétente et que la déclaration est importante.  

Pour une PME, le risque est opérationnel: délais, perte de pièces, récit imprécis, et multiplication des versions. D’où l’intérêt d’un processus interne standardisé.

5. Deux mini-cas pratiques (PME)

Cas 1: maladie “sur liste” plausible, dossier exposé et décision accélérée

Situation: un employé travaille depuis des années sur un poste impliquant une exposition documentée à une substance ou un procédé typiquement surveillé (sans nommer de substance ici). L’entreprise dispose de fiches de poste, EPI, formations, mesures de prévention.

Pilotage:

• Déclarer sans délai à l’assureur-accidents comme suspicion de maladie professionnelle

• Joindre le dossier d’exposition (poste, durée, mesures, attestations)

• Demander au médecin traitant un rapport structuré (diagnostic, hypothèse causale)

Résultat attendu: instruction plus rapide, car les pièces “travail” sont déjà cadrées (la santé suit ensuite).

Cas 2: maladie hors liste, causalité discutée et besoin de preuve “nettement prépondérante”

Situation: troubles chroniques avec causes possibles multiples (travail et facteurs privés).

Pilotage:

• Clarifier l’historique d’activité, les changements de poste, et les expositions

• Stabiliser le récit (chronologie) et éviter les contradictions

• Anticiper un besoin d’expertise/avis spécialisé, car la preuve “exclusivement ou nettement prépondérante” est exigeante (CFST).  

Décision de gouvernance: organiser la continuité RH (adaptation de poste, suivi, confidentialité) même si la reconnaissance LAA est incertaine.

Ce qu’il faut documenter

• Chronologie: apparition des symptômes, aggravations, arrêts, reprises

• Description du poste: tâches, procédés, substances/agents, gestes répétitifs, contraintes

• Preuves d’exposition: fiches de sécurité, inventaires, attestations de formation, EPI, contrôles internes

• Preuves de prévention: évaluations de risques, mesures mises en place (OPA)  

• Médical: diagnostic, examens, avis de causalité, capacité de travail

• Administratif: déclarations, décisions, échanges, journal de suivi

Repères et check-list

Étape Objectif Action PME Sortie attendue

1. Triage soupçonner correctement distinguer maladie “au travail” vs “professionnelle” note RH factuelle

2. Canal mettre le bon assureur dans la boucle déclaration à l’assureur-accidents (LAA) accusé de réception

3. Dossier travail prouver l’exposition pack “poste + expositions + prévention” (OPA)  dossier structuré

4. Dossier médical stabiliser le diagnostic rapport médical structuré pièces médicales cohérentes

5. Suivi piloter délais et décisions journal de cas, points réguliers traçabilité complète

6. Scénarios éviter la rupture RH plan “reconnu” / “non reconnu” continuité opérationnelle

Erreurs fréquentes et comment les éviter

1. Attendre “le bon diagnostic final” avant de déclarer

À faire: déclarer dès la suspicion structurée; la Suva souligne l’importance de la déclaration à l’assurance-accidents.  

2. Envoyer uniquement des pièces médicales

À faire: joindre un dossier d’exposition et de prévention; c’est souvent ce qui manque.

3. Multiplier les interlocuteurs et versions de l’histoire

À faire: un responsable de cas interne, une chronologie unique, une version factuelle stable.

4. Confondre prévention et preuve

À faire: archiver les éléments de prévention (OPA) et de poste, car ils servent aussi en cas de litige.  

Questions à poser à son assureur/courtier (10 questions)

1. Quels sont vos critères concrets pour qualifier une maladie professionnelle sous LAA?  

2. Dans quels cas utilisez-vous la voie “liste OLAA” versus “art. 9 al. 2 LAA” (preuve nettement prépondérante)?  

3. Quelles pièces “travail” accélèrent le plus l’instruction (poste, expositions, prévention)?  

4. Comment appréciez-vous la causalité prépondérante (référence à la pratique/TF)?  

5. Quels délais et étapes de décision devons-nous anticiper (triage, expertise, décision)?

6. Quelles erreurs de déclaration observez-vous le plus souvent côté employeurs?

7. Comment coordonnez-vous la prise en charge avec la LAMal si la reconnaissance est discutée?  

8. Quel niveau de détail attendez-vous d’un rapport médical pour trancher?

9. Quels éléments de prévention (OPA) attendez-vous pour documenter l’exposition?  

10. Pouvez-vous auditer notre dispositif (postes à risque, documentation, processus de déclaration) pour réduire les zones grises?

Conclusion

Sous LAA, une maladie professionnelle se pilote comme un dossier de causalité: soit elle correspond à des substances/travaux cadrés par l’ordonnance, soit elle doit être prouvée comme causée exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l’activité professionnelle.   L’assureur-accidents est l’intervenant clé et, en cas de reconnaissance, les prestations peuvent être plus étendues que sous assurance-maladie (soins, indemnités journalières, rentes selon situation).  

Prochaine étape (soft): cartographier vos postes à expositions, formaliser un dossier-type “maladie professionnelle” (travail + médical), et l’intégrer à votre processus de gestion de sinistres pour gagner en clarté, cohérence et réactivité.