LAA : qu’est-ce qu’un cas dentaire, qui intervient? Quelles couvertures et exclusions?

Introduction

Un “cas dentaire” peut coûter du temps, de l’énergie et, parfois, déclencher un débat inutile entre assurance-accidents (LAA), assurance-maladie (LAMal) et assurances complémentaires. En PME, le risque n’est pas seulement financier: c’est un risque de gouvernance. Qui décide? Qui déclare? Quelles pièces réunir? Et à quel moment une dent cassée est réellement un accident au sens juridique?

Dans cet article, vous allez pouvoir trancher plus vite: comprendre ce qu’on appelle un cas dentaire en LAA, identifier les couvertures et exclusions typiques (notamment les accidents de mastication), et mettre en place une méthode “piloter, documenter, suivre” pour réduire les refus et accélérer la prise en charge.

1. Cas dentaire LAA: de quoi parle-t-on exactement?

1.1 “Cas dentaire” n’est pas une catégorie juridique, c’est un type de sinistre

En pratique, on parle de “cas dentaire” lorsqu’une dent, une couronne, un bridge ou une prothèse est endommagé et qu’une prise en charge d’assurance est envisagée. Côté LAA, la question n’est pas “dentaire ou pas dentaire”, mais: est-ce un accident au sens de la loi? La Suva rappelle la définition légale de l’accident (atteinte dommageable, soudaine, involontaire, causée par une cause extérieure extraordinaire).  

1.2 La clé: la notion d’accident (LPGA) et le “facteur extérieur extraordinaire”

La jurisprudence rappelle que le caractère extraordinaire ne concerne pas les conséquences (une dent cassée peut être grave), mais le facteur extérieur lui-même. C’est ce point qui fait basculer un dossier dentaire vers la LAA… ou vers un refus.  

1.3 Pourquoi c’est sensible en entreprise

Un cas dentaire arrive souvent hors du “cadre classique” (chute, choc): sport, incident domestique, ou mastication d’un aliment. Les réflexes de déclaration peuvent être hétérogènes (collaborateur, RH, manager), et un dossier incomplet augmente les délais. La bonne approche: un triage simple, puis une documentation structurée.

2. Qui intervient: LAA, LAMal, complémentaire, responsabilité civile?

2.1 Quand la LAA intervient

Si l’événement répond à la définition de l’accident, l’assurance-accidents prend en charge les frais de traitement (prestations en nature). Le Portail PME (admin.ch) rappelle que l’assurance-accidents assume les frais de traitement et verse des indemnités journalières en cas d’incapacité.  

En contexte dentaire, cela couvre typiquement: choc, chute, coup reçu, accident de sport, accident professionnel ou non professionnel (selon le statut de couverture du collaborateur). La Suva traite explicitement les “accidents dentaires / traumatismes dentaires” et la logique d’évaluation du sinistre.  

2.2 Quand la LAMal peut intervenir (mais dans un cadre limité)

L’OFSP rappelle que les soins dentaires ne sont pas, en règle générale, remboursés par l’assurance obligatoire des soins; pour les soins dentaires en cas d’accident, ils ne sont remboursés que si aucune autre assurance ne les couvre.  

Implication PME: si la LAA couvre, la LAMal ne doit pas devenir le “plan B” par défaut. Le pilotage consiste à qualifier correctement l’événement dès le départ.

2.3 Quand la complémentaire (dentaire ou LAA complémentaire) entre en jeu

Si ce n’est pas un accident au sens juridique (par exemple usure, maladie, ou événement sans facteur extérieur extraordinaire), la prise en charge peut relever d’une assurance complémentaire (selon contrat individuel). Côté entreprise, une LAA complémentaire (LAAC) peut étendre certaines prestations, mais elle ne “crée” pas un accident: elle s’articule sur l’existence d’un cas LAA selon les conditions du contrat. Exemple de formulation dans des conditions d’assurance complémentaire: l’extension concerne les accidents indemnisés par la LAA.   (repère LAA)

2.4 Et la responsabilité civile?

Lorsque le dommage résulte d’un tiers (p. ex. produit défectueux, faute d’un responsable), une action RC peut exister. En pratique PME, l’important est de ne pas mélanger les circuits: on déclare et on sécurise d’abord la couverture principale, puis on gère le recours si pertinent (souvent piloté par l’assureur).

3. Couvertures et exclusions typiques: le point dur des “accidents de mastication”

3.1 La mastication: pourquoi c’est disputé

Le Tribunal fédéral a rappelé qu’en assurance-accidents, une lésion dentaire survenant lors de la mastication n’est pas automatiquement un accident: il faut un facteur extérieur extraordinaire.  

3.2 Exemple jurisprudentiel: l’olive non dénoyautée

Dans l’arrêt 8C_191/2018, un assuré s’est cassé une dent en croquant dans une olive non dénoyautée dans une salade prête à consommer. Le litige porte précisément sur le caractère “extraordinaire” du facteur extérieur et la qualification d’accident.  

Ce type de cas montre un point de gouvernance très concret: un dossier “mastication” doit être documenté comme un dossier à risque (preuves, circonstances, produit, photos, témoins), sinon la décision sera lente ou défavorable.

3.3 Les exclusions de fait les plus fréquentes (sans chiffres, sans promesses)

Sans entrer dans des listes contractuelles propres à chaque assureur, trois motifs reviennent dans la pratique:

• absence d’événement soudain identifiable (plutôt usure/fragilité)

• cause extérieure non extraordinaire (élément “normalement attendu” dans l’aliment)

• dossier insuffisant (circonstances vagues, absence de preuves ou de rapport dentaire précis)

La Suva insiste sur la qualification correcte du cas et les mesures à prendre après une lésion dentaire, justement parce que la frontière est fine.  

4. Méthode PME: piloter, documenter, suivre (du triage à la décision)

4.1 Triage opérationnel en 4 questions

1. Y a-t-il un événement soudain et datable? (chute, choc, impact)

2. L’atteinte est-elle involontaire?

3. Quel est le facteur extérieur (objet, impact, élément alimentaire)? Est-il “extraordinaire” au sens de la jurisprudence?  

4. Quel circuit de déclaration: LAA (employeur/assureur-accidents) ou autre?

4.2 Ce qu’il faut documenter

Encadré:

• description factuelle: date/heure, lieu, activité, mécanisme (choc, chute, mastication)

• photos (si pertinent), produit/emballage pour mastication, témoignages

• rapport du dentiste: diagnostic, lien de causalité, traitement envisagé, atteinte sur prothèse/couronne (sans inventer de barème)  

• certificat d’incapacité de travail si arrêt

• échanges et décisions de l’assureur (traçabilité)

4.3 Tableau de pilotage (sans chiffres)

Type de situation Question clé Circuit le plus probable Risque de contestation Priorité de documentation

Chute / choc (sport, travail, trajet) facteur extérieur clair? LAA faible à moyen standard

Coup reçu (objet, collision) événement datable? LAA moyen renforcée

Mastication (noyau, fragment) facteur extraordinaire?  LAA ou refus élevé maximale

Douleur progressive / carie / usure pas d’événement soudain hors LAA faible minimale (orientation)

5. Deux mini-cas pratiques (PME)

Cas 1: dent cassée lors d’une chute (décision rapide)

Un collaborateur glisse dans un escalier, chute et se casse une incisive. Événement soudain, involontaire, facteur extérieur clair (chute/impact). Pilotage: déclaration LAA immédiate, rapport dentaire, photos si nécessaire, suivi des décisions. La logique “accident” correspond à la définition rappelée par la Suva.  

Cas 2: dent cassée en mangeant (décision à risque)

Une collaboratrice casse une dent en mangeant un produit prêt à consommer. Le débat portera sur le facteur extérieur extraordinaire. Pilotage: conserver l’aliment/emballage, documenter précisément l’élément en cause, demander un rapport dentaire circonstancié, et préparer l’entreprise à une instruction plus longue (voire un refus) selon l’appréciation juridique, comme l’illustre la jurisprudence.  

Repères et check-list

Étape Objectif Action Preuve à conserver

1. Triage qualifier accident vs non-accident 4 questions de triage note RH datée

2. Déclaration ouvrir le bon canal déclaration LAA si accident probable accusé de réception

3. Dossier réduire le risque de refus rapport dentaire + circonstances dossier PDF unique

4. Suivi piloter délais et décisions relances, journal de cas journal de suivi

5. Coordination éviter les doublons LAA/LAMal clarifier “qui paie” décision finale archivée

Erreurs fréquentes et comment les éviter

1. Déclarer en LAA sans décrire le facteur extérieur

À faire: écrire le mécanisme en 3 lignes factuelles, pas une conclusion (“accident”). La jurisprudence exige une analyse du facteur extérieur extraordinaire.  

2. Traiter la mastication comme un cas “automatique”

À faire: dossier renforcé (produit, preuves), car c’est un terrain de contestation.  

3. Basculer trop vite vers la LAMal “par défaut”

À faire: vérifier d’abord l’existence d’une autre assurance (LAA). L’OFSP précise le principe de subsidiarité pour l’accident dentaire.  

4. Ne pas archiver la décision

À faire: conserver décisions et pièces: un cas dentaire peut resservir (contrôle interne, contestation, rechute).

Questions à poser à son assureur/courtier (10 questions)

1. Quelle est votre grille d’analyse d’un cas dentaire sous LAA (notamment mastication)?  

2. Quelles pièces minimales attendez-vous pour statuer rapidement?

3. Comment appréciez-vous le “facteur extérieur extraordinaire” en pratique?  

4. Quel est le canal recommandé (portail, formulaire, dentiste) pour les soins dentaires?  

5. Comment traiter une dent/prothèse déjà fragilisée avant l’événement?

6. Quels éléments conduisent le plus souvent à un refus (retour d’expérience)?

7. En cas de refus LAA, quelles alternatives recommandez-vous (complémentaire, autre assurance)?  

8. Comment coordonner LAA et LAMal sans doublons de facturation?  

9. Quels délais et points d’escalade pour une décision contestée?

10. Pouvez-vous auditer nos processus internes de déclaration et documentation des sinistres dentaires?

Conclusion

Un cas dentaire n’est “LAA” que s’il coche la définition juridique de l’accident et si le dossier permet de démontrer le facteur extérieur extraordinaire lorsqu’il est discuté (notamment mastication).   Pour une PME, la bonne décision n’est pas de “tenter sa chance”, mais d’appliquer une méthode stable: piloter (triage), documenter (preuves), suivre (journal et décisions).

Prochaine étape (soft): formaliser une check-list interne “cas dentaire” et la rattacher à votre processus de gestion de sinistres, afin de gagner en cohérence et en réactivité.