Assurance perte de gain: erreurs fréquentes dans les contrats et exclusions

Assurance perte de gain: erreurs fréquentes dans les contrats et exclusions

Une assurance perte de gain n’est pas qu’une ligne “RH”. C’est une règle de gouvernance: elle détermine qui paie, à partir de quand, sur quelle base salariale, avec quelles preuves, et comment vous gérez les désaccords en cas d’incapacité de travail.

À la fin de cet article, vous saurez:

• distinguer clairement maladie, accident et maintien du salaire en Suisse,

• identifier les clauses qui créent les vrais écarts (carence, salaire assuré, incapacité partielle, exclusions),

• mettre en place une méthode simple pour éviter les surprises au sinistre.

1. Le cadre suisse à connaître avant de relire une police

Maladie: maintien du salaire et échelles de référence

En Suisse, l’employeur doit verser le salaire “pour un temps limité” lorsque le collaborateur est empêché de travailler sans faute de sa part, notamment en cas de maladie, pour autant que le rapport de travail ait duré plus de trois mois ou ait été conclu pour plus de trois mois (art. 324a CO). La durée se détermine ensuite en pratique via des échelles (bernoise en Suisse romande, notamment).  

Point de pilotage: la perte de gain maladie n’efface pas vos obligations RH. Elle les organise autrement. D’où l’importance de lire la police comme un “mode opératoire”, pas comme un simple produit.

Accident: un socle LAA à coordonner

Pour l’accident et la maladie professionnelle, l’assurance-accidents obligatoire (LAA) prévoit une indemnité journalière correspondant à 80% du gain assuré, versée à partir du troisième jour, et adaptée au degré d’incapacité de travail.  

La couverture des accidents non professionnels suppose, selon la Suva, un temps de travail de plus de huit heures par semaine chez le même employeur.  

Le plafond LAA: un “trou” fréquent si vous avez des cadres

Le montant maximum du gain assuré en assurance-accidents est de 148 200 francs par an, ou 406 francs par jour.  

Décision à documenter: comment traitez-vous la part de salaire au-dessus de ce plafond (complément, assurance supplémentaire, politique interne, clauses contractuelles)?

LAMal ou LCA: deux cadres possibles pour les indemnités journalières

L’OFSP décrit l’assurance facultative d’indemnités journalières comme une couverture des pertes temporaires de salaire en cas d’incapacité totale ou partielle due à une maladie, une grossesse ou un accident.  

Par ailleurs, une source officielle (Mission permanente de la Suisse auprès de l’ONUG) rappelle que l’assurance perte de gain peut relever de la LAMal ou de la LCA, selon le choix de l’employeur.  

2. Les clauses d’une assurance perte de gain qui changent l’exposition d’une PME

Plutôt que de partir des primes, partez de vos scénarios: absence longue d’un profil clé, absentéisme récurrent, reprise progressive, conflit sur la capacité de travail. Puis “pilotez, documentez, suivez”.

Les 5 paramètres à trancher (et à consigner)

1. Cercle des personnes assurées

CDI, CDD, apprentis, temps partiel, cadres, membres de direction, période d’essai. Une zone grise ici devient un litige.

2. Base de salaire assurée

Ce n’est pas “le salaire” en général, c’est une définition: fixe, variable, 13e, indemnités, salaire en nature. La Ville de Lausanne rappelle, pour le maintien du salaire (CO), que certains éléments (ex. part du 13e salaire) peuvent compter dans le salaire dû, alors que des indemnités liées à des frais peuvent être exclues selon leur nature.  

3. Délai d’attente et “charge résiduelle”

La carence ne se choisit pas en silo. Elle doit être cohérente avec vos contrats de travail, votre CCT/CTT (si applicable) et votre capacité à absorber le coût interne du début d’arrêt.

4. Définition d’incapacité de travail et capacité résiduelle

Dans certaines conditions d’assurance collective, l’incapacité est décrite comme une perte totale ou partielle de l’aptitude à accomplir, dans sa profession ou domaine d’activité, le travail raisonnablement exigible.  

Conséquence: l’adaptation de poste et la réintégration deviennent des sujets contractuels, pas seulement RH.

5. Incapacité partielle: seuil et proratisation

Certains contrats posent un seuil minimal d’incapacité pour ouvrir le droit aux prestations. Un aide-mémoire de Helsana mentionne, à titre d’exemple, une incapacité médicalement attestée de 25% ou plus.  

À gouverner: comment vous organisez les reprises progressives, et comment vous documentez le degré d’incapacité.

3. Exclusions et limitations: les lire comme des décisions implicites

Votre objectif n’est pas d’apprendre “toutes les exclusions”. C’est d’identifier celles qui, chez vous, sont probables et coûteuses, puis d’organiser la preuve.

Trois angles de lecture utiles

1. Exclusions liées à la cause

Demandez la section “Exclusions / limitations” des CGA et testez-la sur vos scénarios (absences psychiques, rechute, grossesse, maladies préexistantes, etc.). Les formulations varient, donc on ne conclut jamais “en général” sans relire votre version.

2. Limitations liées à la preuve et à la procédure

Pour l’indemnité journalière accident, la Suva indique que le droit dépend notamment des informations issues de la feuille-accident et qu’aucune indemnité journalière ne doit être versée sans autorisation.  

En perte de gain maladie, l’idée opérationnelle est la même: un dossier incomplet ralentit, un dossier incohérent se conteste.

3. Limitations liées au “raisonnablement exigible”

Si la définition d’incapacité inclut ce qui peut être raisonnablement exigé, votre documentation d’organisation devient déterminante: description de poste, exigences, adaptations proposées, suivi.  

4. Erreurs fréquentes et comment les éviter

Erreur 1: confondre accident et maladie dans vos processus

Accident: cadre LAA, indemnité journalière dès le troisième jour à 80% du gain assuré.  

Maladie: dispositif souvent contractuel (LAMal ou LCA), donc plus variable.  

Comment éviter: une procédure interne unique d’annonce qui oriente rapidement vers la bonne filière (LAA vs maladie), avec un responsable nommé et un dossier standard.

Erreur 2: choisir une carence sans aligner vos contrats de travail

Si vous voulez remplacer le maintien du salaire par une assurance, les prestations doivent être au moins équivalentes. La Mission permanente de la Suisse auprès de l’ONUG rappelle des conditions cumulatives souvent retenues: indemnité durant au moins 720 ou 730 jours sur 900, couverture d’au moins 80% du salaire, prime payée au moins pour moitié par l’employeur et carence de 2 à 3 jours maximum.  

Comment éviter: documenter l’arbitrage “carence vs obligation RH” et le faire relire (direction, RH, finance) avant signature.

Erreur 3: découvrir au sinistre que “salaire assuré” ne veut pas dire “salaire payé”

Comment éviter: figer une définition interne et vérifier la cohérence police, CGA, et pratique payroll (y compris variables et changements de taux d’activité).

Erreur 4: sous-estimer l’incapacité partielle et la reprise progressive

Si votre contrat prévoit un seuil ou des règles strictes, une reprise progressive mal documentée devient un point de friction.  

Comment éviter: un plan de reprise écrit (tâches adaptées, rythme, critères de succès), avec une description de poste à jour.

Erreur 5: laisser la preuve se construire “au fil de l’eau”

Comment éviter: un dossier standard “arrêt de travail” préparé à l’avance (pièces, rôles, cadence de suivi, règles de confidentialité).

Mini-cas pratique 1: la carence crée un trou de gouvernance

Une PME souhaite réduire sa prime et accepte une carence longue. Elle n’a pas aligné ses contrats de travail ni sa politique interne d’absences. Lors d’un arrêt prolongé, elle découvre que le début d’arrêt est un coût direct, et que le circuit de validation est flou (preuves, décisions, communication).

Le correctif: aligner contrats, règlement et police, puis chiffrer l’exposition interne sur la période non couverte pour décider consciemment.

Mini-cas pratique 2: incapacité partielle et désaccord sur l’adaptation du poste

Un collaborateur reprend progressivement. L’assureur questionne les tâches “raisonnablement exigibles”. Faute de description de poste et de trace des adaptations proposées, la discussion se tend et l’indemnisation ralentit.

Le correctif: documenter poste, adaptations et suivi. La gouvernance RH devient la meilleure prévention du litige.

5. Repères et check-list

Repères

• Piloter: partir des scénarios, décider, puis négocier.

• Documenter: conserver une version datée de la police, des CGA et des avenants, et formaliser vos choix (carence, salaire assuré, cercle des assurés).

• Suivre: mesurer les écarts (absences longues, retours au travail, litiges, charge RH) et ajuster.

Check-list annuelle (actionnable)

1. Police, CGA et avenants à jour, archivés (version)

2. Liste du personnel alignée avec le cercle des assurés

3. Définition “salaire assuré” alignée avec votre payroll

4. Carence cohérente avec contrats de travail et CCT/CTT

5. Règles d’incapacité partielle et reprise progressive clarifiées

6. Exclusions relues sur quelques scénarios réalistes

7. Procédure sinistre: délais, pièces, interlocuteurs, escalade

8. Coordination accident (LAA) vs maladie explicitée (qui fait quoi)

Ce qu’il faut documenter

• Contrats de travail, règlement interne, éventuelle CCT/CTT

• Police, CGA, annexes, avenants, et historique des modifications

• Structure salariale (fixe, variable, 13e, autres éléments) et règles de preuve

• Description de poste à jour et exigences clés

• Processus de déclaration et de suivi (qui annonce, qui collecte, qui décide)

• Modèle de dossier “arrêt de travail”: certificats, échanges, adaptations, comptes rendus

• Journal de suivi: décisions, dates, actions, reprise, échanges assureur

6. Questions à poser à son assureur ou courtier (10 questions)

1. Le contrat relève-t-il de la LAMal ou de la LCA, et quelles implications concrètes pour l’employeur?

2. Qui est assuré, précisément, et quelles règles d’entrée/sortie s’appliquent?

3. Quelle définition exacte du salaire assuré et quelles pièces font foi en cas de sinistre?

4. Quel délai d’attente et quelle articulation avec notre maintien du salaire (CO) et nos contrats?

5. Quelle définition contractuelle de l’incapacité de travail et comment est interprété le “raisonnablement exigible”?

6. Existe-t-il un seuil d’incapacité partielle et comment se fait la proratisation?

7. Quelles exclusions et limitations principales, et comment s’appliquent-elles à nos scénarios?

8. Quelles obligations de l’employeur en cas de sinistre (délais, formulaires, informations) et conséquences d’un dossier incomplet?

9. Comment se fait la coordination avec l’assurance-accidents (LAA) et, le cas échéant, d’autres prestations?

10. Quels indicateurs et quels leviers de suivi mettez-vous à disposition pour piloter (durées, retours au travail, cas litigieux)?

Conclusion

La valeur d’une assurance perte de gain se joue au moment où l’on doit décider vite, avec des preuves claires, sur une situation humaine sensible. La méthode la plus efficace reste simple: piloter sur scénarios, documenter vos arbitrages, suivre les écarts. C’est ce triptyque qui réduit les exclusions “surprises” et accélère le traitement des cas.