Rechute en assurance perte de gain maladie : comprendre, piloter, décider

Introduction

Dans une PME, un arrêt de travail pour maladie peut déjà être un événement à risque financier. Mais lorsqu’une personne malade se remet au travail puis retombe malade dans la même pathologie ou liée à la première, on parle de rechute. Ce concept, bien que fréquent en pratique, n’est pas défini par une loi fédérale spécifique dans l’assurance perte de gain maladie, mais il est traité contractuellement. L’objectif de cet article est de permettre au dirigeant, CFO ou RH de comprendre ce qu’est une rechute, quels sont les critères d’acceptation par l’assureur, comment documenter le cas et comment piloter ce risque pour éviter les refus de prestation.

Qu’est-ce que l’assurance perte de gain maladie ?

Avant d’aborder la rechute, rappelons le cadre général de l’assurance perte de gain en Suisse:

Définitions essentielles

• Assurance perte de gain maladie est un contrat visant à compenser la perte de revenu lorsqu’une personne ne peut plus travailler temporairement à cause d’une maladie ou d’un accident.  

• Elle est souvent souscrite par l’employeur pour ses salariés ou par un indépendant à titre individuel.  

• Les indemnités journalières sont versées selon les conditions du contrat après un délai de carence défini et jusqu’à une durée maximale convenue (par ex. souvent 720 jours sur 900 jours consécutifs, selon contrat).  

• En l’absence de contrat collectif, l’employeur reste tenu de continuer le salaire selon le Code des obligations.  

L’absence d’une définition légale claire de « rechute »

Les sources officielles suisses consultées (SECO, portails d’assurances, guides professionnels) décrivent l’incapacité de travail et l’assurance perte de gain, mais ne définissent pas juridiquement la notion de rechute dans ce contexte. Elle dépend des clauses contractuelles des polices d’assurance et de l’interprétation de l’assureur. C’est une réalité pratique souvent reconnue dans les règles de gestion de sinistres, mais pas codifiée sur le plan fédéral.

Comment la rechute est-elle traitée dans les contrats ?

La « rechute » se rencontre lorsque :

Cas opérationnels

• L’assuré revient au travail après un arrêt de travail couvert, puis subit une nouvelle incapacité pour la même cause médicale ou une aggravation directe.

• La rechute peut être traitée comme une continuation d’un même cas, plutôt qu’un nouveau cas, si elle survient dans un intervalle précisé dans la police (souvent 3 à 6 mois mais dépend du contrat).

Clauses types (à vérifier dans la police)

Les assureurs ajoutent souvent des clauses du type « période de liaison » ou « période de continuité » entre deux arrêts de travail. Si la rechute survient dans cette période, elle est considérée comme la suite du premier arrêt, évitant ainsi un nouveau délai de carence.

Méthode de pilotage : lors de l’analyse de contrats, recenser ces clauses en exigence documentaire. Documenter précisément les dates, les diagnostics médicaux, les reprises et les nouveaux arrêts est crucial.

Repères opérationnels pour gérer une rechute

Étapes clés

1. Identifier l’événement initial et fixer la date de fin de l’arrêt couvert.

2. Comparer les diagnostics médicaux – déterminer si la rechute est liée à la même pathologie.

3. Vérifier les clauses contractuelles sur la continuité et les périodes de liaison.

4. Documenter le dossier de sinistre avec certificats médicaux, rapports, justification du lien.

5. Soumettre à l’assureur avant échéance du délai contractuel d’une éventuelle reprise.

Sans donnée légale précise, c’est le contrat qui détermine si l’événement est une rechute ou un nouveau cas.

Mini-cas pratiques

Cas 1 : salarié et même maladie

Un employé revient au travail après un arrêt pour lombalgie de 4 semaines. Deux mois plus tard, il se plaint des mêmes symptômes confirmés par un médecin. Si le contrat prévoit une « période de liaison de 90 jours », la deuxième incapacité peut être considérée comme rechute et non sujet à un nouveau délai de carence. Dans ce cas, l’assurance continue les indemnités selon la même police.

Cas 2 : indépendant et pathologie liée

Un indépendant en PGM (perte de gain maladie) revient d’un arrêt pour bronchite. Trois semaines après un retour au travail, il développe une pneumonie liée. La reconnaissance de rechute dépendra de l’analyse médicale et des clauses du contrat. Un contrat avec une période de liaison sociale ou médicale favorise une reconnaissance comme rechute.

Ce qu’il faut documenter

Documenter un cas de rechute demande :

• Certificats médicaux des deux périodes d’arrêt ;

• Rapport détaillé sur le lien entre premières et secondes pathologies (médecin traitant) ;

• Dates précises de reprise et de nouvel arrêt ;

• Clauses du contrat lues et annotées.

Repères et check-list actionnable

Étape Tâche Document à produire

Préparation Identifier critères de rechute dans le contrat Extrait clause de continuité

Analyse clinique Lien médical entre arrêts Certificats + avis médical

Timing Respect des périodes contractuelles Calendrier daté des arrêts

Communication Déclaration sinistre détaillée Formulaire + pièces justificatives

Erreurs fréquentes et comment les éviter

Erreur 1 : considérer toute nouvelle incapacité comme automatique rechute.

Solution : vérifier le libellé du contrat et l’intervalle maximum possible.

Erreur 2 : envoyer des certificats incomplets.

Solution : demander au médecin un rapport structuré expliquant le lien médical et les diagnostics.

Erreur 3 : oublier la période de carence contractuelle.

Solution : anticiper le traitement en planifiant la soumission avant échéance.

Questions à poser à son assureur/courtier (10)

1. Quelle est la définition de « rechute » dans ma police ?

2. Quelle est la période de liaison prévue entre deux arrêts ?

3. Est-ce qu’un nouveau délai de carence s’applique à une rechute ?

4. Quels documents médicaux accepte-t-on pour établir le lien des deux arrêts ?

5. Comment les diagnostics sont-ils évalués (expertise médicale interne/externe) ?

6. Quels délais de réponse pour une décision de l’assureur ?

7. Comment se calcule la durée restante des prestations si la rechute est reconnue ?

8. Quelles sont les exclusions spécifiques liées aux rechutes ?

9. Y a-t-il un impact sur les primes futures après une rechute ?

10. Quelle est la procédure de recours en cas de refus de reconnaissance ?

Conclusion

La « rechute » en assurance perte de gain maladie n’est pas une notion légale standard en Suisse, mais une notion contractuelle essentielle à maîtriser pour piloter les risques de revenus en PME. Savoir lire les clauses, documenter les cas avec rigueur, et poser les bonnes questions à son assureur vous permet d’éviter les mauvaises surprises. Une prochaine étape concrète est de faire auditer vos contrats actuels pour repérer ces clauses de rechute et formaliser une méthode interne de suivi des sinistres.